Кога е време да се насочим към ин витро?

Здравейте на всички! Днес сме с д-р Александър Кунев от Ин витро център "Кунев". Вие вече го познавате, като човека, даряващ щастие, от предишното ни интервю. Днешната тема е: "Кога е време да се насочим към ин витро".

Първо, добре дошли! Благодарим Ви, че приехте поканата да коментираме тази тема. Да започнем по същество. Има много въпроси, когато става въпрос за ин витро процедура. Дали е време? Кога е времето? Какви са изследванията? Дали сме подходящи за това? Може ли да ни въвежда, като става въпрос за ин витро?, Кога е време двойките да се замислят за това?

По принцип, ако млада двойка не е забременявала в рамките на шест месеца, е хубаво да посетят специалист по репродуктивно здраве. За двойки, които имат една бременност или имат дете, няма точни стандарти, горе-долу след година. Истината е, че най-често идват двойки, които дълго време са премълчавали, че имат проблем. Долна и горна граница няма.

Стерилитетните, колкото и да е парадоксално, почват от 15 до 55 г. Вижте, че границата е и смешна, и не толкова. Всеки си мисли, че може да забременява, когато си иска. Факт е, че под 18 и след 38 години е доста трудно, и доста рисковано. Обикновено се идва на преглед при специалист по репродуктивно здраве, който назначава три простички неща: преглед на жената, спермограма на мъжа и едни хормонални изследвания на жената, или на двамата. Златен стандарт е да са на двамата, но българинът ще даде пари за маратонки, за пиене, за здраве - рядко.

Когато имаме тези три основни изследвания, много лесно се ориентираме какъв е фактора, мъжки или женски, хормонален или ендокринен, и решаваме.

Ако причината е в мъжа, някакъв субфертилитет, тоест, намалени подвижни сперматозоиди, качествени, или като количество, сперматозоиди, ако е лека форма, мъжът може да се третира с медикаменти. Ако е средна форма, се чака преди да се направи инсеминация. Ако е тежка - понякога колегите нямат време и търпение да обяснят, че има случаи, при които мъжът трябва да се излекува в рамките на 3-4 месеца, като се прибягва към по-сложни процедури.

Златният стандарт е след шест месеца лечение, ако няма някакъв установен фактор, да се правят три инсеминации на двойката, и след третата се преминава към ин витро. Аз нямам такова търпение и обикновено препоръчвам на двойката още след втората инсеминация тази процедура. Класика е да се правят три инсеминации, после ин витро процедури, единствено и само, защото "Национален фонд ин витро" финансира ин витро процедури след три неуспешни инсеминации. Това понякога е малко глупаво, ако понякога са достатъчни и само две.

Много често при гинекологичния преглед се вижда, че причината е изключително банална. Например, лошо ph на влагалището или инфекция, но често причина за стерилитет. На второ място, когато жената е била много едра или твърде слаба, или е спортувала нещо, има здрави тъкани, тогава канала на шийката на матката вместо да е широк, колкото да влезе солета, е тесен, колкото каналче, през което да влезе игличката - това се нарича тесен цердикален канал. И тук повечето колеги биха направили инсеминации, или директно ин витро, защото са цифри, и то големи, четирицифрени. Аз обаче, предпочитам да дилатирам цервикалния канал с една малка тръбичка, което е безболезнено - пациентката идва, сяда, ляга, слагаме тръбичката, излиза, пие едно кафе, връща се и знам, че шест месеца канала й е отворен. Оттам нататък вече причините, по възходящ ред, са, ако има полип на ендометриума, ниска лигавица - и двете могат да се коригират по хирургичен път, или с медикаменти, лепенки, и така нататък. Нагоре вече причините са: има или няма запушени тръби, как работи яйчникът.

За съжаление на ехограф, подчертавам дебело, запушени тръби не се виждат - виждат се само, ако са изпълнени с течност. Това обикновено е възпалителна течност. Преценява се какви са тръбите и ако имаме най-малкото съмнение за запушени тръби или в историята на жената, има претърпяна някаква операция - тръби, лапароскопия, апендесит, перитонит, или спукана киста на далак, или нещо подобно, 99% тръбите са запушени.

Прави се проходимост на тръбите, за да се установи проблема. Златният стандарт и за съжаление, все още единствена индикация пред Националния фонд ин витро, е проходимост на тръби с рентгеново изследване и контраст, което е "информативно на 100%". Аз имам поне три бременни, на които съм се клел, че са им запушени тръбите и те хванаха абсолютно на живо. Така че за мен това не е 100% сигурно.

Другият вариант е с ултразвук, който е безболезнен и става в амбулаторни условия. Ставаш и си заминаваш, не те боли, но няма и гаранция, ако са ти проходими тръбите, дали са двете или едната. Като виждате, почти няма диагностичен метод, който на 100% да потвърждава нещо. Оттам нататък се гледат яйчниците на ехограф, дали има фоликули - обикновено по време на менструация всяка жена в репродуктивна възраст трябва да има между 3 и 8 фоликули, които да се виждат. Ако колегата знае какво да гледа, защото може да гледа и пикочен мехур и дебело черво, и да си мисли, че има нещо, а то всъщност да няма нищо. После се пускат изследвания и причината е ясна.

Обикновено, ако двойката е с много тежък мъжки фактор, под 5-6 милиона сперматозоида, има един или два процента читави, с добро качество. Ако е със запушени тръби, се предпочита директно ин витро процедура. Инсеминация се прави единствено и само, ако изследванията са в референтните стойности и ако има поне една проходима тръба. Казвам поне една, защото много често пациентки при извънматочна бременност или някаква друга оперативна намеса, губят една тръба. Тогава инсеминация се прави единствено и само, ако овулиращият фоликол е на страната, на която имаме фоликул, и на която тръбата е проходима. Иначе рискуваме да не направим нищо, да завъртим едни пари или по-лошото - да увредим жената.

Относно следващия Ви въпрос - какви изследвания се правят на двойките? Стандартът е по наредба 28 на всички двойки, на които им предстои някаква асистирана репродуктивна техника. Не казвам ин витро, защото репродуктивните техники са много: от преглед, изследвания, консултации, през лепене на лепенка, даване на хапчета за стимулация на овулацията, инсеминация до ин витро. Цяла гама.

Винаги се започва с изследвания - за хепатит, СПИН, сифилис, кръвни групи, микробиология и на двамата, цитонамазка на жената. Това се прави с цял, в случай че някой от двамата има остра инфекция, да се избегне такава и на партньора. Макар че, ако трябва да бъда искрен, почти всяка четвърта или пета двойка има изкаран хепатит Б на лице и когато се види че не е активен, асистираната репродукция не се спира, но винаги е с информирано съгласие и на двамата.

Има една такава, доста прилична, папка от документи от информирани съгласия и декларации - попълват се и чак тогава се преминава към самата процедура, която вече е в зависимост от това: колко е годишна жената, какво целим да извадим от нея като възможности и какво е качеството на сперматозоидите. Сядаме и решаваме дали да е обикновена ин витро процедура (евтина), дали да има стимулация, дали да няма и тук вече опира и до въпрос на средства.

Ако, например, двойката е млада жена под 30 години и партньор до към 40, който има хубава спермограма, и в идеалния вариант само запушена тръба, е добър вариант. Тогава може да се опита с ин витро на спонтанен цикъл, тоест без да тъпчем жената с медикаменти, да изчакаме нейния фоликул да узрее достатъчно, на 10-ти 11-ти ден, да го пунктираме, да извадим яйцеклетката, да я оплодим и да я върнем. Това е евтин вариант в различните клиники, според цените, плюс изследвания и консултации, и рядко надхвърля 2000 лева. Щадящо е, няма хормонален вятър - защото в повечето пъти, когато даваме хормони, жената качва килограми, чувства се дискомфортно. Неудобство е ,че когато фоликула е празен, има така наречения празен фоликул, кух, няма нищо за изваждане, само течност - тогава не може да направим ин витро. В този случай, ако правим последващи процедура, или ако двойката предварително, все пак, желае се прави по-скъпия вариант със стимулация, която се казва КОХ - контролирана овариална хиперстимулация.

Независимо дали с еднократен прием или сутрин и вечер се слагат подкожно в корема инжекции, които да стимулират яйчника. Обикновено той е колкото орех и може да стане, колкото портокал, тогава под ехографски контрол, на 10 и 11 ден, докато жената спи, с анестезия внимателно се изваждат всички достъпни и безопасни за здравето й фоликули. Тук е тънката част на ин витрото, защото най-често усложнения се случват при фуликуларната пункция. Колкото и да е под ехографски контрол, всеки трябва да знае, че при една функция, между 10 и 20 милилитра кръв остават в корема. Въпросът е да се ограничи до тая кръвозагуба, да видим жената, ако има проблем навреме, защото повечето клиники са възприели между час и два часа наблюдение след фоликуларната пункция.

След като извадим фоликолите на жената - тя се събужда след минута, преместваме я в стая за наблюдение, грижим се за нея още час, преглеждаме я на ехограф. Ако видя, че е хемодинамично стабилна, няма прилошаване, отпадане, не кърви, нито в корема, което се вижда на ехографа, нито отдолу, се изпраща, по живо по здраво, с рецептата, най-често някакъв гестаген, който да направи лигавицата от един вид в друг, за да може после, когато стане оплождането, да се върне ембриончето.

В зависимост от качеството на спермограмата или от виждането на клиниката и биолога, може да се изберат два типа оплождане - стандартно ин витро, при което в едно малко кръгче по средата се слага яйцеклетката, около него се накапват сперматозоиди или пък да хванем е един-единствен сперматозоид, да го инжектираме в яйцеклетката - това се казва ICSI.

И двата метода си имат плюсове и минуси. Плюсът на стандартното ин витро е, че както при хората, животните и в природата, яйцеклетката сама избира най-качественото. При ICSI, чисто субективно, аз си харесвам един отличник, чупя му опашката, засмуквам го и го вкарам в яйцеклетката. Обаче дали ще е добрият син или сериен убиец - това не знаеш. Все още няма метод. Ще разбереш, когато стане първи клас и започне да ти отговаря.

Плюс на ICSI оплождането е това, че има почти 100% оплождане, обаче какво се развива по-нататък, е различно. Хубаво е, ако извадим от жената 10-12 яйцеклетки, от тях да се оплодят 9-10, това е отличен резултат. И после всеки ден започва делението от зигота на 2 ,на 4, на 8. Обикновено между трети и пети ден, между 8 клетки, или когато ембриона заприлича на футболна топка, казва се бластоцист. Тогава се връщат и пак се избира.

Ако жената е за първи път, можем да сложим два ембриона, ако е за втори път, може да сложим три. Ако жената я е страх да не стане многодетна майка, може да изложим един и да се замръзят другите. Ембриотрансферът става съвсем неболезнено - като обикновен гинекологичен преглед, под ехографски контрол, след като сме сигурни, че жената има достатъчно хубава лигавица, внимателно се слагат. Нещо абсолютно неболезно. Жената стои и мига един час, а после става и си заминава.

Както казах и в предното интервю - ин витро процедурата е вече стандартна процедура. Тънкостта е в подготовката на жената преди това, и на мъжа, и имунологичния конфликт. Това е като да можеш да водиш гаджета вкъщи, но кой ще стане мъж, е изключително въпрос на селекция от близки, познати, вътрешното ти Аз.

Колкото и да е хубав ембрионът, колкото и млада жена да вкараме с много хубави, оплодени сперматозоиди, дали ендометриума - лигавица, която е послана отвътре на матката, ще приеме яйцеклетката, е абсолютно Божа работа. Казвам го от позицията на почти 20 години медицина и над 10 асистирани репродукции. Това е нещото, което спъва успеваемостта и да не забравяме, че до 30 години успеваемостта е прилична - 15-20 %. След 35-38 вече е проблем.

Сега нашите зрители сигурно се чудят защо. Защото хромозомите до 18 години не са делят напълно, след 38 е същото, тоест, когато искаш да направиш копи-пейст на една клетка под 18 и след 38, някой път стават закачени и затова се получават много често тризомии - синдром на Даун, на Едуардс, Патау и т. н. . И вече е рисково.

Затова пък, когато стане бебето, задължително трябва да се направят пренатални тестове, за да се установи какво е състоянието на бебето. И някой път, при привидно хубави резултати, изключително и само опитен лекар може да подаде да се роди генетично негоден ембрион. За съжаление, все още се случва и то е така, защото нашата държава дава пари за какво ли не, но не и за здраве.

Нормалните държави, например, една малка Словения, няма долна и горна граница за ин витро процедури. Всяка година може да си правиш до 5 и то до към 10-12 хиляди евро. При нас от 3 поредни процедури до 5000 лв и до там от държавата. Вече в по-богатите общини на общинските градове има Общински фондове ин витро, има неправителствени организации, които могат също да съдействат и накрая помогни си сам.

Добре, а има ли двойки, които не са подходящи за ин витро и тотално отказвате да им ги правите?

Например повечето пациентки след 45-50 години са непреспективни. То първо ин витрото няма никога да е с техни яйцеклетки. Аз ще ти откажа при всички положения, въпреки че имам сметка да използвам техния финансов ресурс, защото само и подлагаме излишно на хормонален, анестезиологичен и оперативен риск. Ние няма да извадим хубави яйцеклетки. Ако една стимулация, при нормална жена получава 7, 8 до 10 дни, при тия жени ще бъде 10 до 15. Тя ще глътне двойно повече хормони, а резултата много рядко е положителен. И да е положителен - той завършва със спонтанен аборт много скоро. Тогава се препоръчва ин витро донорски яйцеклетки, което е много по-добро.

Нашата клиника, по принцип, е една от челните по този показател, защото нашата генерация е застаряваща и хората идват предимно от чужбина и други градове, предимно за това. Има нещо, което повечето колеги не го споменават, но на мен вече ми се е случвало - пациентки, които по някакъв повод са третиране с медикаменти, хормони, и в които може и без да искам, или нарочно, от информираното съгласие, сме пропуснали че повишава риска от канцерогенеза, години след това правят скрити фактури от метастази и никой не може да се закълне дали ние не сме помогнали това да стане, или не. Така че трябва да знаете, че тази процедура не е безопасна, първо защото има хирургичен риск, когато колегата е млад и желае в бързината и стремежа си да има повече оплодени яйцеклетки, да боде всички фолукули, само че последният фоликул обикновено е до съд, дебел като палеца ми, и ако го уцели, жената просто няма да се събуди. Има рискове. После правят хиперстимулация. Често жените умират не от самата манипулация, а от освобождението след това.

По принцип, колкото и да работи в ин витро клиниката и да съм доайен в нашия град, ако има как да не направя процедура на някоя двойка, ще го направя. За съжаление, за жените след 40 години, с техни яйцеклетки не става и вече вариантите са два. Водят някоя роднина до второ коляно, това значи сестра или братовчедка, преди имаше горна граница 35-38 години, сега я няма. Въпросът е да е под 35-36 години. Който има неродено дете може да и дари по роднински, тоест без пари.

Повечето жени го правят за пари, а може да си купите и от чужбина, предлагат доста такива ин витро клиники. Даже предлагат да си направиш селфи в реално време да гледате донорските - харесваш си някоя като теб, в другите страни няма изискване де е раждала, и тя ще прилича максимално на теб . По принцип, дали ще е със собствена яйцеклетка или с донорска, само първият сперматозоид и първата яйцеклетка са клетки на двамата родители. От там нататък всичко си е индивидуално на детето и чак, когато детето порасне, и започне да живее, да общува, да комуникира, то заприличва на хората около него.

Имам случай, при който възрастна жена, след като загуби голямото си момче в катастрофа, осинови ромче момиченце. Имах възможност пет години подред да го виждам на едно и също място през лятото и искам да кажа че на петата година нито изглеждаше като ромче, цвета му се беше променил, начина на говорене също, чертите му се бяха променили и приличаше на жената, която беше осиновила.

Това е много интересна история! Но когато става въпрос за различните видове ин витро - какъв е срока, минимален и максимален, в който нещата могат да се случат успешно?

Например, от първия ден на менструацията, 10 дена след това може да стане пункцията, от три до пет дена до трансфера и в рамките на първата менструация до следващата, 30 дни, ще знаем дали има бебе. Иначе чисто логистично, много често нашите пациенти идват на първи и втори ден от цикъла, например в понеделник, ,другата сряда е пункцията, в съботата - трансфера и в неделя си тръгват.

Като става въпрос за подготовка, тъй като споменахме по-рано, че тя отнема 3-4 месеца преди процедурата, колко време може да отнеме минимално и максимално?

Минимално, ако всичко е наред, може да отнеме и два дни. Максимално, ако има проблем и имам съмнение за генетичен дефект, може да отнеме и месец-два. Ако жената има вече няколко процедури, има пропуснати имонологични изследвания, по-добре да отложим за месец. Защото ми се случва на 18-годишна да правя ин витро - изваждам, връщам перфектния ембрион и после нищо и се сещаме, близките и аз ,че пуснали имунология, и е трудно да си представиш, че 18-годишна може да има проблем. Оказа се, че има генетичен конфликт и никога не може да забременее, нито нормално, нито чрез ин витро, ако не се подложи на специални вливания и разреждащи кръвта инжекции. Парадоксално, но факт.

Всичките тези процедури извършвате ли ги? Кога приемате хора за консултации и как да Ви намерят?

Ние правим прегледи и изследвания на мъжки и женски фактор, инсеминации с донорски материал, ин витро с донорски яйцеклетки, почти цялата гама, ICSI и така нататък. Не правим IMSI и прегенетичен анализ, защото те са много скъпи и са за по-големи клиники.

Например, имплантационната диагностика се прави, когато жената е с много рядко генетично заболяване, имат дете, примерно с хемофилия или с муковисцидоза, или нещо подобно, и трябва пола да е определен.

Например, за хемофилия не трябва да е мъжко, за муковисцидоза трябва да не е женско. Тогава, когато ембриона се раздели и стане, на определен брой клетки се взима една, чака се един месец за ДНК анализ и чак тогава се връща.

Могат да ме намерят по всяко време, от понеделник до петък, от 8 до 12 ч. Даваме и онлайн консултации, имаме онлайн платформа за изследвания, винаги може да коментираме нещо, без да има нужда жената да идва на крака. За съжаление се оказа, че не навсякъде е така.

Миналата година имах пациенти от Шотландия, при които жената я пунктират на едно място, мъжът с едно куфарче тича с яйцеклетките на другия край на града, дава материал там, държат ги оплодени и ги връщат пак на другия край на града. Така, че при нас поне всичко е на едно място и се стараем максимално на хората да им се случват нещата.

Ако млада двойка желае да дойде, идеалният вариант е жената да е след цикъл, два-три дни да идват сутринта, за да може след прегледа веднага да си пуснат хормони и двамата, да се даде материал за спермограма, и ако всичко е наред, след два часа може да ги коментираме. Което е добре за хора, които ценят времето и парите.

Добре! Благодарим Ви много! В такъв случай, има ли някакво послание, което искате да отправите?

Има надежда и хората трябва да вярват!